Fédération Française de Golf

Déclaration d'accident

Madame, Monsieur,
Vous allez déclarer en ligne un accident survenu lors de la pratique de votre activité sportive.
Une fois votre déclaration effectuée, vous recevrez un accusé de réception de votre déclaration.

*Champs obligatoires

1Identification de l'assuré licencié
2Informations relatives à l'accident
3Informations complémentaires
4Récapitulatif de votre déclaration

Votre adresse email de correspondance*

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Vérification de l'adresse email *

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Identification de l'assuré licencié

Si la personne effectuant la déclaration n'est pas l'assuré licencié

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Qualité vis à vis de la victime *

A remplir impérativement, informations concernant l'assuré licencié

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Numéro de licence *

Date de délivrance

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Index

L'assuré est *

Nom du club auprès duquel l'assuré est licencié

Numéro d'affiliation du club

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